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一文搞定:结石的药物治疗

2020-04-29 00:00:02医学界
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核心提示:临床常用6类治疗结石的药物。

  结石是人体内的导管腔中或腔性器官(如肾脏、输尿管、胆囊或膀胱等)的腔中形成的固体块状物,主要见于胆囊、膀胱、肾盂中,也可见于胰导管、涎腺导管等的腔中。

  溶石药物是一类可溶解结石的药物,如枸橼酸盐制剂、碳酸氢钠、熊去氧胆酸(UDCA)、鹅去氧胆酸(CDCA)、噻嗪类利尿剂及其他药物等。

  枸橼酸盐制剂

  如枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠,橼酸氢钾钠最为常用。低pH尿(尿pH<6)是尿酸性肾结石形成的重要原因,已有肾结石者,需保持任意时间尿pH值在6.1-7.0,因尿pH>7虽可增加尿尿酸溶解度,但也增加了钙盐结石的发生率,推荐高尿酸血症与痛风者的最佳晨尿pH值为6.2-6.9。

  药物机制:枸橼酸盐制剂是尿中最强的内源性结石形成抑制物,并可碱化尿液,增加尿酸溶解度,溶解尿酸结石并防止新结石的形成。

  临床运用:临床适于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿者,剂量主要根据尿pH值决定。

  注意事项

  ①不良反应可见轻微的胃或腹部疼痛,偶见轻微的腹泻和恶心。与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、保钾利尿剂、非甾体抗炎药(NSAIDs)联用时,易引起高钾血症。

  ②枸橼酸盐制剂与含铝的药物同用会增加铝的吸收,若联用建议间隔至少2h。

  ③禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用者。

  碳酸氢钠

  临床运用:碳酸氢钠可碱化尿液,同时可改善代谢性酸中毒,改善尿酸性肾结石,适于慢性肾功能不全合并高尿酸血症(HUA)和/或痛风者、慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒者。建议初始剂量0.5-1.0g口服,3次/d。

  注意事项

  ①不良反应有胀气、嗳气、胃肠道不适、继发性胃酸分泌增加,长期使用需警惕血钠升高及高血压。

  ②碳酸氢钠使用过程中血碳酸氢根浓度应维持在22-26mmol/L,血碳酸氢根浓度>26mmol/L可增加心衰的风险,血碳酸氢根浓度<22mmol/L可增加肾脏疾病的风险。

  ③长期大量服用可引起碱血症,并因钠负荷增加诱发充血性心衰和水肿。与其他药物相隔1-2h服用。

  熊去氧胆酸

  药物机制:熊去氧胆酸(UDCA)是一种亲水的二羟胆汁酸,可抑制肝脏胆固醇的合成、抑制小肠吸收胆固醇。显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数,降低胆汁中胆固醇的分泌,利于结石中胆固醇逐渐溶解。

  临床运用:临床可用于胆囊胆固醇性结石。此外,UDCA还可扩容胆汁酸池、调节免疫、细胞保护等,并有助于降低胆石症的胆源性疼痛的发生风险,避免急性胆囊炎的发生,改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。

  《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》中指出:无症状的胆囊结石者可不实施治疗;而有症状者如不宜手术,且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石,可考虑口服溶石治疗,常用的药物有UDCA。

  口服UDCA对胆囊功能正常的X线检查阴性的胆同醇结石者有较好的溶石作用,推荐UDCA剂量≥10mg/(kg·d),应连续服用6个月以上。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。

  注意事项

  ①UDCA不能溶解胆色素结石、混合结石及不透过X射线的结石。

  ②不良反应有体重增加、头发稀疏、腹泻和肠胃胀气等,停药后可出现反跳情况。

  ③与含铝的抗酸药物、胆汁酸螯合剂合用,需间隔2h;有UDCA降低环丙沙星吸收的报道。

  鹅去氧胆酸

  药物机制:鹅去氧胆酸(CDCA)是正常胆汁中的初级胆汁酸成分,为胆固醇性胆结石的溶解剂。CDCA可使胆汁中胆固醇含量降低、减少小肠对胆固醇的吸收、改善胆汁中胆固醇的溶解度,使含胆固醇结石慢慢溶解,而新结石的形成也受到抑制,并降低甘油三酯。

  临床运用:临床可用于结石直径小于2cm,胆囊功能良好的胆固醇性胆结石者,对胆色素性结石和混合型结石也有一定疗效。

  注意事项:

  ①CDCA需服用较长时间,一般半年甚至一年以上,才起溶解胆石的作用。

  ②不良反应有腹泻与肝细胞损伤,以谷丙转氨酶(ALT)升高为主。

  ③不宜与含铝的抗酸药物、胆汁酸螯合剂合用。

  ④口服避孕药物、雌激素、氯贝丁酯可增加胆汁饱和度,影响CDCA疗效并降低其对胆固醇结石的去饱和作用和溶解作用。

  噻嗪类利尿剂

  药物机制:噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪可促进远曲小管由甲状旁腺素(PTH)调节的Ca2+重吸收过程,减少尿Ca2+含量,进而减少Ca2+在管腔中的沉积,可能是因Na+重吸收减少,肾小管上皮细胞内Na+降低,促进基侧膜的Na+-Ca2+交换所致。

  临床运用:临床可用于高尿钙伴有肾结石者,能抑制高尿钙引起的肾结石的形成。

  注意事项:

  ①不良反应有恶心、呕吐、乏力、倦怠、眩晕、食欲缺乏、腹泻、血压降低、电解质紊乱(低钾血症、低钠血症、低氯血症、高血钙、低血磷)、高血糖症、高尿酸血症、氮质血症、升高血氨、血脂紊乱(TC、TG、LDL、VLDL升高)、肌痛、腱反射消失、光敏性皮炎等。

  ②禁用于对磺胺类药物过敏者。

  ③注意药物间的相互作用:

  与洋地黄类药物联用,可因引起低血钾而加重后者的毒性。

  与NSAIDs联用,可减弱噻嗪类利尿剂的利尿作用。

  与碳酸氢钠合用,致低氯性碱中毒的可能增加。

  与巴比妥类药物联用,可致直立性低血压。

  与维生素D合用,可并发高钙血症。

  其他

  硫普罗宁可溶解胱氨酸性结石,可用于胱氨酸结石。

  α受体阻滞剂如坦索罗辛可有效缓解肾绞痛,促进输尿管结石排出。

  乙酰氧肟酸(AHA)能不可逆抑制细菌产生脲酶,抑制尿素水解减少尿中胺的产生,可降低磷酸铵镁尿结石形成风险,延缓结石生长。

  参考文献:

  [1]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(3):235-242

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  [3]中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识[J].中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-467

  [4]陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:589-590,678-679

  [5]中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].中华消化杂志,2019,39(2):73-77

  [6]中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年,上海)[J].中华消化杂志,2014,34(12):795-798

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  [10]陈兴发.EAU2013版结石诊疗指南新意解读[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(3):145-148

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